COPA STRAPPLE 2007
●参加申込書●,私は本大会ルール及び規約を遜守し、全力を尽くして、正々堂々と試合をする事を誓います。 出場選手選考、試合における勝敗の判定に関しては、主催者、大会審判団に一任し、 大会運営の為の指示には速やかに従います。 大会中の事故・負傷・死亡・後遺症に対しては、誰にも責任の所在を問うものではなく、 主催者及び関係者に一切の異議申し立てをしない事を誓約し、出場を申し込みます。
本大会に関するあらゆる著作権・肖像権およびそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属する事を了承します。
署名,印
※署名は必ず記入して下さい。未成年者は保護者のサインをもらって下さい。
氏名：,ふりがな：
性別：　男 ・ 女
生年月日：１９　　　 年　　 月　　 日（満　　 歳） 国籍：
住所：〒
電話番号： 緊急連絡先：
携帯電話： メールアドレス：
身長：　　　 　 cm 通常体重：　　　　 kg
血液型：　　　 職業：　　　
帯色：　　白　　　青　　　紫　　　茶　　　黒　　　　　ストライプ数：　　　　本
希望階級： ガロ　プルーマ　ぺナ　レーヴィ　メジオ　メイオペサード　ぺサード　スペルペサード　ペサディシモ　アブソリュート
年齢クラス：　アダルト(18〜29)　マスター（30〜35）
所属道場：
【ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　】
指導者： 帯の発行者：
武道＆格闘技歴及び段位＆級位：
主な戦績【出来るだけ詳細に】： 柔術戦績　　　　　戦　　　勝　　　敗 （最後の出場：　　　年　　　月）
すべての項目をもれなく記入してください。なお虚偽の記載があった場合、出場停止などのペナルティーが科せられる事があります。